Действующая система ОСМС ориентировалась на объем услуг, а не на качество

Отмечено, что ключевой проблемой является отсутствие целостного процесса управления и ориентированность преимущественно на объемы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом.

Для решения данных вопросов Фондом за 1,5 месяца принят комплекс мер. В частности:

• усилен контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и финансовых обязательств системы;
• пересмотрены подходы к лимитированию объемов медицинской помощи, авансированию и оплате медуслуг;
• начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закуп;
• оптимизирована организационная структура Фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;
• начато внедрение ИИ в систему аналитического мониторинга для выявления аномалий и отклонений;
• ведется работа по интеграции информационных систем Фонда, Министерств здравоохранения и финансов, а также медицинских организаций.

Премьер-министру представлена новая модель ОСМС 2.0, разработанная в целях перехода от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Согласно новой архитектуре, Фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения. Обозначены четыре ключевых направления реформы, среди которых:

- актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения РК;

- риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируется разделить на три категории – senim, baqylau, qauyp – и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом;

- цифровой антифрод-контроль – аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%;

- единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования – от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фондом совместно с «СК-Фармация» уже начата работа по его применению в сфере закупа лекарственных средств.